Université Paris X - NANTERRE

Maîtrise : Histoire de l'administration publique

(1er semestre de l'année 2000-2001) - 2e partie, titre II, chapitre 1, sections I, II et III


Chapitre 1

Les professions de santé

 

 

¶ I - L'Antiquité

 

§ 1 - La Grèce

  • Médecine et religion
    • Dans l'Antiquité comme de nos jours, le lien est étroit entre la médecine et la religion, d'abord parce que la médecine conduit à s'interroger sur la vie et ses implications surnaturelles, ensuite parce qu'il n'est aucune religion qui ne se présente pas, plus ou moins, comme une thérapeutique. A la charnière, des Ve et IVe siècles avant J.-C. la médecine hippocratique a établi qu'aucune maladie n'était plus sacrée qu'une autre : soit on les considérait toutes comme sacrées (nos malheurs sont voulus par la divinité : la boîte de Pandore) soit on n'en considérait aucune comme telle. Ainsi, la croyance religieuse pouvait être respectée mais seule la nature était la cause des maladies.
    • Cependant cette attitude scientifique si moderne (et qui est loin d'avoir emporté aujourd'hui toutes les adhésions) ne reflétait la pensée que d'une minorité savante. Les guérisons miraculeuse attiraient des foules de pèlerins aux temples d'Esculape (entre autres à celui d'Epidaure) et l'enseignement hippocratique n'enraya pas le mouvement, au point qu'un de ces temples fut créé à Cos, île natale d'Hippocrate et qu'en 293 av. J.-C. les Romains, pour lutter contre une épidémie de peste, firent venir d'Epidaure une représentation d'Esculape et lui rendirent un culte sur une île du Tibre.
    • Dans Les airs, les eaux et les lieux , qui est peut-être l'oeuvre majeure d'Hippocrate, au moins au regard de l'histoire et de la philosophie des sciences, le maître de Cos contredit radicalement l'idée que la maladie des Scythes (féminisation de certains hommes) soit une maladie sacrée. Pour lui, ce sont les institutions des Scythes qui sont en cause ; elles obligent certains d'entre eux à passer une grande partie de leur existence à cheval, d'où un effet pathologique sur les organes génitaux. En général il estime que les institutions ont un rôle important en ce qui concerne la santé et le caractère des peuples : être dans une démocratie forme le courage, à la différence de la soumission à un despote qui donne un caractère d'esclave. D'ailleurs, la médecine pré-hippocratique avait donné à la santé un nom (isonomia : égalité des parts) qui désignera aussi la démocratie (principalement athénienne).
    • Retenons aussi que Les airs, les eaux et les lieux sont la première approche de l'environnement, notion à entendre non seulement dans un sens physique mais aussi intellectuel : l'espace où entre terre et ciel, l'homme peut faire oeuvre humaine, entre autres en construisant l'espace abstrait et intemporel de la cité et en recréant les êtres en tant que personnes juridiques (persona : le masque de théâtre) et les choses comme causes judiciaires (la res de la réalité y devient la causa : ce qui est en cause dans l'affaire).
  • Le Serment d'Hippocrate

    En Occident, l'histoire de l'éthique médicale trouve son point de départ dans le Serment d'Hippocrate, texte qui retient principalement l'attention en ce qui concerne la gratuité, le secret et la prohibition de l'avortement.

    • La gratuité. Il ne s'agit pas de la gratuité des soins mais de l'enseignement gratuit que l'élève doit donner aux enfants de son maître (l'élève est en quelque sorte adopté et les enfants de son maître sont un peu les siens).
    • - Le secret . Il ne concerne pas expressément la maladie mais le grand secret des familles. Admis dans les maisons le médecin ne doit pas révéler ce qui s'y passe. Entre les lois de la physique et les lois de la cité, l'Antiquité respectait profondément les lois de la maison (l'économie, au sens originel du mot aujourd'hui bien oublié : de oikos, la maison et nomos, la loi)
    • - L'avortement. Le Serment interdit de prescrire le pessaire abortif (pessos dans le texte grec : tampon imbibé). Or Hippocrate décrit d'autres procédés abortifs et déclare en avoir pratiqué lui-même (entre autres en prescrivant de violents mouvements de gymnastique). Intervenant après l'interdiction de prescrire des poisons et se situant avant celle de l'opération de la taille (ablation d'un calcul rénal), on peut donner deux explications à cette interdiction, soit un prolongement de l'interdiction toxicologique, soit l'engagement de laisser à ceux qui sont spécialisés (chirurgiens de la taille ou sages-femmes) des actes comportant des risques. En revanche, il est certain qu'on ne peut trouver dans l'Ecole hippocratique une interdiction totale de l'avortement.

 

§2 - Rome

  • A Rome, l'attitude envers la médecine est radicalement différente. Bien qu'ayant été illustrée par quelques grands médecins (entre autres Galien au IIe siècle de notre Ere) Rome a méprisé la médecine comme art étranger et servile. Les Romains ont toujours prétendu qu'ils s'étaient passés de médecins jusqu'à la veille du IIe siècle avant J.-C, moment un où s'installa chez eux un médecin venu de Grèce. En outre, l'Antiquité ne distinguant pas la médecine de la chirurgie ni de la pharmacie, la profession médicale unique véhiculait une connotation à la fois servile (la chirurgie, art manuel, était donc indigne d'un homme libre), mercantile (pharmacie) et étrangère (origine grecque).
  • Pour les Romains la science par excellence était le droit, dont la désignation (la sagesse du droit : jurisprudence) indiquait un savoir supérieur que Rome entendait opposer à toutes les écoles philosophiques grecques.

 

¶ II - L'Ancien Régime

 

§ 1 - La médecine, science universitaire

  • Au Moyen Age la médecine a été inscrite dans ces nouvelles institutions d'enseignement que nous connaissons toujours sous le nom d'universités. Certaines d'entre elles ont accueilli l'enseignement de la médecine, mais pas des autres professions de santé. En effet le Moyen Age, suivant l'exemple romain, divisait les activités en libérales (dignes de l'homme libre : "arts libéraux" des universités) et "arts mécaniques" (à la fois manuels et mercantiles).
  • Pour être acceptée parmi les sciences universitaires, la médecine a dû se séparer (en gardant cependant une fonction d'autorité) de la chirurgie et de la pharmacie reléguées dans les arts mécaniques. Les chirurgiens (plus exactement les barbiers et les chirurgiens) étaient, comme les pharmaciens (plus exactement épiciers et pharmaciens) formés au sein de leurs corporations respectives (avec un brevet de maîtrise, comme dans toutes les autres corporations). Les médecins eux, pouvaient accéder aux divers grades distribués par les facultés : baccalauréat, licence et surtout doctorat ; ces grades étaient essentiellement des diplômes d'enseignement (en France, jusqu'à la fin de l'Ancien Régime, un médecin qui s'installait dans une ville sans faculté de médecine pouvait ouvrir un cours).
  • L'Occident médiéval inventa une hiérarchie des sciences en fonction de critères religieux. La théologie était la première des disciplines, en distinction mais aussi en autorité (les autres sciences ne pouvaient pas contredire la religion, en Europe jusqu'au XIXe siècle, et toujours dans certains Etats arriérés des U.S.A.). Au Moyen Age la médecine fut très dépendante de la science arabe, d'où sa géographie savante : Ecole de Salerne jusqu'au XIIe siècle, puis université de Montpellier.

 

§ 2 - Un nouvel empire scientifique

Le XVIe siècle étant à la fois un mouvement de bouleversement intellectuel et d'affirmation des Etats modernes, la médecine suscita des vocations de révolutionnaires et en sortit avec un nouveau cadre intellectuel où, l'Etat succédant à l'Eglise, les professions de Santé devenaient des "affaires d'Etat" : derrière le statut des médecins, des chirurgiens, des pharmaciens et des chimistes se profilait la moderne administration de la Santé publique.

Cette évolution s'est accompagnée de bruits, de fureurs et de procès. En effet l'Etat voulait promouvoir toutes les professions de santé, à commencer par celles qui présentaient une utilité immédiate (chirurgie, pharmacie et chimie), alors que la médecine voulait être la seule profession de santé qui soit considérée comme une science. Le résultat fut la constitution d'un empire scientifique administré (et non pas dominé scientifiquement) par la médecine.

A - Chirurgie

  • Pour l'ensemble des professions de santé, le XVIe siècle fut celui du chirurgien Ambroise Paré. Son extraordinaire réussite dans tous les domaines de la chirurgie (même obstétrique et chirurgie dentaire) fut dominée par sa gloire dans le domaine de la chirurgie militaire (blessures par armes à feu) et de la médecine légale. Mais le XVIIe siècle fut celui de la réaction médicale contre les chirurgiens ; les médecins obtinrent même que les chirurgiens soient à nouveaux liés au barbiers.
  • Cependant la promotion de la chirurgie était en cours. D'abord, du fait de l'anecdote (la fistule de Louis XIV remarquablement soignée par son chirurgien Foelix) surtout par le détachement de la chirurgie de ce qui touchait à l'esthétique (création au XVIIe siècle de la corporation de barbiers-perruquiers, ancêtres de nos coiffeurs) et son rapprochement irrésistible, entre autres du fait de l'anatomie et de la dissection, avec les disciplines savantes. C'est ainsi que, malgré la protestation des médecins, fut créé par Louis XV un collège, appelé ensuite académie de Chirurgie (1748). Au XVIIIe siècle, ce fut un lieu commun, chez les esprits éclairés, que de réclamer la réunion de la médecine et de la chirurgie.
  • A noter que les barbiers-perruquiers conservèrent quelque chose de savant qu'ils tenaient de leur ancienne union avec les chirurgiens : jusqu'à la fin de l'Ancien Régime, ils suivirent des cours à l'Académie de chirurgie. Louis-Sébastien Mercier remarquait plaisamment que, couverts de la poudre de perruque (d'où le surnom de "merlan" pour le coiffeur), ils laissaient une trace balisant le chemin de cette Académie.
  • Précisons en outre que la promotion de la chirurgie se fit au détriment de l'autorité et de l'indépendance des sages-femmes. A la fin de l'Ancien Régime, la nouvelle profession de médecin-chirurgien avait aussi pris en charge le domaine des accouchements.

B - Pharmacie

    Sous Louis XIII fut créé le Jardin Royal des plantes médicinales (appelé ensuite Jardin du roi et, depuis la Révolution, Muséum d'histoire naturelle). On y donna des cours libres, sur le modèle de ceux du Collège de France (créé par François Ier).
  • On sait que sous Louis XV, Buffon en devint le directeur en l'orienta vers la recherche scientifique de pointe dans le domaine, négligé par les universités, des sciences naturelles et que, transformé par la Convention en Muséum d'histoire naturelle, il se vit adjoindre un département de zoologie (à l'origine ménagerie de Versailles et confiscation des animaux montrés dans les rues) et de minéralogie ( à l'origine confiscation de collections appartenant à des Emigrés).
  • Notons aussi que la pharmacie ne fut officiellement séparée de l'épicerie que sous le règne de Louis XVI

C - Chimie

  • L'enseignement de la chimie est né au Jardin du roi : les pharmaciens avaient tout de suite vu l'intérêt scientifique, et surtout de commercial, de l'utilisation thérapeutique de la chimie. L'alchimie n'avait pas été acceptée dans les universités médiévales, malgré le soutien des juristes et de théologiens. Le manichéisme des inquisiteurs en avait fait une science diabolique (genèse du mythe de Faust).
  • C'est en diffusant, au XVIe siècle, l'alcool distillé, puis l'antimoine que les alchimistes, ayant en outre l'appui à "double tranchant" de médecins révolutionnaires comme Paracelse et Cornélius Agrippa, s'imposèrent comme utiles dans le domaine de la santé.Une corporation des distillateurs les réunit quelque temps au milieu du XVIIe siècle, puis se décomposa en diverses professions : droguerie, fabrication de spiritueux, industrie pharmaceutique.
  • L'enseignement de la chimie (désormais distinguée linguistiquement, institutionnellement et socialement de l'alchimie, alors qu'on ne pouvait pas les distinguer linguistiquement) se donna, aux XVIIe et XVIIIe siècle, au Jardin du roi, dans quelques collèges de Jésuites, au Collège de France et à la faculté de Montpellier (une chaire dans les deux cas), mais surtout chez des pharmaciens faisant chez eux des démonstrations de chimie (Lavoisier, licencié en droit, fonda la chimie moderne après avoir reçu les cours d'un pharmacien).

 

§ 3 - Une réglementation professionnelle

 

Au Moyen Age, le Serment d'Hippocrate n'avait pas été oublié, mais il était inconcevable, dans le cadre d'universités chrétiennes, de prêter officiellement un serment prenant à témoin des divinités païennes. En fait, la profession médicale fut d'abord contrôlée par les juristes, avant de tendre à l'auto-contrôle par les facultés de médecine.

A - Réglementation par les juristes.

  • Au Moyen Age, les médecins sont, hiérarchiquement, les derniers des docteurs. Ils sont évidemment, ainsi que les autres sciences, sous le contrôle de la théologie. Mais, en pratique, ce sont les juristes (canonistes et civilistes) qui fixent leurs droits et leurs devoirs.
  • En parcourant les nombreux textes qui les concernent, il ressort que les juristes n'ont pas une très haute opinion des médecins. On les présente comme étant surtout intéressés par la rémunération de leurs actes et on ne les distingue guère, à ce sujet, des sages-femmes, des nourrices et des "médecins des chevaux" (qui, à la différence du médecin, peuvent garder en gage leur patient!). On les présente parfois comme des imbéciles ou des escrocs : "il n'appartient pas au médecin de promettre le salut éternel ou de ressusciter les morts".
  • Surtout, et contrairement à la jurisprudence moderne qui ne met à leur charge qu'une obligation de moyens (l'obligation de moyens étant la seule notion juridique connue de la plupart des médecins), le droit ancien, jusqu'au XVIIIe siècle, a mis à leur charge une obligation de résultats : soigner gratuitement le malade qui n'avait pas été guéri dans un délai raisonnable, ou qui avait rechuté.

     

B - Réglementation par les facultés de médecine

  • Dans les trois derniers siècles de l'Ancien Régime, les choses changent considérablement. C'est l'époque où la faveur de l'Etat va faire du médecin le docteur par excellence , et de la faculté de médecine la faculté qui vous ordonne telle chose . De nos jours les médias réservent pratiquement le titre de professeur aux seuls professeurs des facultés de médecine, voire à des chercheurs en renom dans le secteur médical qui n'ont jamais occupé une fonction professorale.
  • Quoique les juristes peuvent toujours être utilisés pour renforcer la réglementation professionnelle, l'essentiel vient désormais des facultés par l'intermédiaire du serment qu'elles font prêter à leurs docteurs (un serment de ce genre ce prête dans toutes les disciplines).
  • Le serment, qui varie d'une faculté de médecine à l'autre, est d'inspiration rigoureusement chrétienne ; non seulement il ne reçoit pas l'influence du Serment d'Hippocrate, mais c'est au contraire lui qui influencera la traduction et l'interprétation de ce dernier quant on le verra réapparaître au XVIIIe siècle, d'abord en interprétant l'interdiction du pessaire abortif comme s'étendant à tous les procédés d'avortement, voire de contraception, ensuite en insistant très fortement sur la gratuité des soins au pauvres, laquelle remplaçait la gratuité de l'enseignement aux enfants du maître (dont on précisait au contraire qu'elle ne signifiait pas la gratuité de l'enseignement professoral dans les facultés de médecine). En outre, la promotion du savoir médical et un certain affaiblissement du pouvoir patriarcal (au moins en comparaison de l'Antiquité), conduisirent à insister sur ce que le secret concernait essentiellement la maladie du patient, et cela par l'intermédiaire de la notion de maladie secrète (c'est-à-dire, la maladie vénérienne).

 

¶ III - XIXe siècle : montée en puissance du pouvoir médical

 

§1 - Une nouvelle profession

  • La Révolution ayant supprimé les universités et les facultés (qui étaient juridiquement des corporations) le résultat fut la multiplication des charlatans avec les dangers que l'on suppose en matière de santé publique. La nécessité de reconstruire une profession médicale conduisit le Directoire à ouvrir des Ecoles de santé (Paris, Montpellier et Strasbourg en 1795, plus Caen en 1799). Ces institutions formèrent des officiers de santé qui étaient à la fois des médecins et des chirurgiens et qui ajoutaient à la formation livresque traditionnelle une orientation particulière vers la clinique (enseignement au lit du malade), l'hygiène et la chimie. On peut dire qu'en France la médecine moderne est née dans les Ecoles de santé du Directoire.
  • Sous le Consulat, Bonaparte rouvrit en 1803 les facultés de médecine et fit voter, le 10 mars de cette même année, une loi médicale rétablissant le titre de docteur en médecine, et créa une catégorie inférieure de thérapeutes destinée à médicaliser le territoire (faible nombre des docteurs en médecine). Le titre d'officier de santé fut repris pour qualifier ces derniers. Il est important de bien comprendre la différence entre les officiers de santé de l'époque 1795-1803 (compétence équivalente aux docteurs) et ceux qui existèrent à partir de 1803 jusqu'à leur suppression en 1892. Pour ceux-ci un concours était ouvert dans chaque département : les officiers de santé ne pouvaient exercer que dans le département où ils avaient été reçus.
  • Les nouveaux docteurs en médecine représentent désormais une profession très puissante. Médecins chirurgiens et accoucheurs : on leur reconnaît désormais une place exceptionnelle dans la société. Le ridicule des médecins de Molière disparaît au bénéfice, soit d'une littérature admirative (Le médecin de campagne de Balzac, l'Oncle Benjamin de Claude Tillier ou Le docteur Pascal de Zola), soit d'oeuvres fantastiques où le médecin s'inscrit dans une tradition de médecine épouvantable, remontant à la science diabolique du Décret de Gratien (XIIe siècle), aux accusations de l'Inquisition contre les alchimistes, puis au mythe de Faust avant sa transformation par Goethe ; l'oeuvre initiale de ce nouveau genre est le Frankenstein de Mary Shelley exprimant des angoisses concernant les manipulations du vivant qui remontaient au Moyen Age et que la montée en puissance de la nouvelle profession médicale avait renforcées.

 

§ 2 - De nouveaux pouvoirs

La notion de pouvoir médical implique désormais un ensemble de relations entre l'administration et la profession médicale, marquées à la fois par la coopération et la rivalité. En outre les professions de santé dominées par la médecine commencent à revendiquer un système normatif qui leur soit propre ; on voit ainsi apparaître la notion de déontologie et des interrogations qu'on classera un jour sous la rubrique de l'éthique médicale.

 

A - L'hygiénisme

  • L'hygiénisme est une science médicale, déjà bien développée en Allemagne au XVIIIe siècle, et qui démarre en France dans la première moitié du XIXe siècle. Le principe est qu'un médecin hygiéniste s'occupe d'une population en décelant les éléments pathogènes et en proposant des solutions. Son savoir doit être des plus étendus : au-delà des disciplines médicales, il doit être initié à la chimie, à la géologie, aux sciences naturelles, à la technologie industrielle, aux sciences sociales etc. Cette science se développe en France à la charnière de la Restauration et de la Monarchie de Juillet, entre autres grâce à l'apparition, en 1829, des Annales d'hygiène publique et de médecine légale.
  • L'hygiéniste ne peut agir sur la population que par l'action sur l'opinion publique (les ouvrages de vulgarisation médicale se développent depuis le XVIIIe siècle) et surtout par l'intermédiaire de l'administration. Il espère que ses prescriptions se transforment en lois et règlements de police sanitaire.
  • Son meilleur moyen d'action a longtemps été la participation à des conseils. A l'initiative du préfet de police, un Conseil de salubrité a été créé à Paris en 1802. L'expérience fut reprise dans quelques grandes villes de province. Sous la Seconde République, en 1848-49, des textes organisèrent le quadrillage hygiénique du territoire avec des conseils d'hygiène au niveau du département et de l'arrondissement, plus une commission d'hygiène pour le canton. La loi sanitaire de 1902 compléta l'ensemble avec la création des bureaux d'hygiène municipaux.
  • Jusqu'au milieu du XIXe siècle, les hygiénistes eurent la naïveté de se croire en parfait accord avec les industriels et le pouvoir politique. En fait, ces savants étaient de très mauvais économistes, ne sachant pas évaluer le coût des mesures qu'ils proposaient. L'affaire de la céruse leur démontra que les industriels étaient plus sensibles aux impératifs économiques qu'à leur conseils.
  • A partir du milieu du XIXe siècle, les professions de santé, qui formaient à l'origine la quasi intégralité des instances consultatives, se sont retrouvés en minorité (remplacés par des ingénieurs et des fonctionnaires) ; leur attitude est devenu beaucoup plus critique. Ils préférèrent alors agir par voie électorale, tant au niveau local que national, profitant du suffrage universel masculin instauré en 1848. Notons que deux médecins devinrent, au début de ce siècle, Présidents du conseil : Emile Combes et Georges Clémenceau.
  • Aujourd'hui il n'est plus question d'hygiénisme, d'une part pour les raisons institutionnelles que nous venons de signaler, et aussi pour des raisons scientifiques. Les hygiénistes pourchassaient des miasmes dans des lieux insalubres, alors que la médecine pasteurienne incita à rechercher les micro-organismes à l'intérieur du corps des patients. Le haut lieu du pouvoir médical devint, au début du XXe siècle, l'hôpital où l'autorité religieuse était en voie de disparition et aussi, comme nous le verrons bientôt, l'Institut Pasteur.

B - Déontologie et éthique

  • La notion de déontologie est apparue au XVIIIe siècle, dans l'oeuvre du philosophe anglais Bentham, pour désigner la "science des devoirs". Lorsque le médecin Max Simon consacra, en 1845, un ouvrage à la Déontologie médicale, il était bien entendu, tant chez l'auteur que dans la presse médicale, que la déontologie était plus une revendication de droits, de privilèges, que l'affirmation de devoirs. Il s'agissait de renforcer la promotion sociale de la médecine en lui permettant de ne pas être soumis au droit commun. De nombreuses professions, et en particulier toutes les professions libérales prétendirent par la suite posséder une déontologie, ce qui signifiait en fait une revendication de situation privilégiée par rapport au droit commun.
  • En ce qui concerne ce qu'on appellera plus tard l'éthique médicale, il semble bien que la question ait été d'abord posée, au XIX siècle, avec l'embryotomie, c'est-à-dire l'opération consistant, en cas d'accouchement difficile, à tuer l'enfant et à l'extraire chirurgicalement pour sauver la vie de la mère. C'était alors une question nouvelle car le médecin du XIXe siècle se découvrait à la fois chirurgien et accoucheur (après avoir établi son pouvoir sur les sages-femmes). C'est pourquoi le médecin allemand Naegele qualifia en 1826 ce nouveau pouvoir médical de droit de vie et de mort. Après avoir évoqué certaines opinions qui faisaient état de la volonté du mari ou de la famille, il en concluait que seule devait être prise en compte l'opinion de la parturiente . L'essentiel du monde médical se rallia rapidement à cette opinion, qui devint même en certains pays la règle officielle de la profession, jusqu'à ce que, au tournant du XXe siècle, la chirurgie moderne (grâce à l'asepsie et l'antisepsie pasteurienne) puisse enfin proclamer que, la césarienne n'étant plus systématiquement un risque mortel pour la femme, l'embryotomie n'appartenait plus qu'à un abominable passé.
    • L'histoire chirurgicale de l'embryotomie était terminée mais son histoire doctrinale commençait. En effet, dans la description historique que présenta, en 1939, le Dictionnaire de théologie catholique , le sacrifice de la mère faisait figure de critère de catholicité. On y apprenait que la pratique de l'embryotomie démontrait "le mépris total des anciens Grecs et Latins pour la vie de l'enfant". On la pratiquait dans le Moyen Age chrétien, mais du fait de "la doctrine des médecins arabes qui, très souvent, étaient regardés comme des oracles dans plusieurs universités". Quant au Protestantisme anglais, il conduisit à utiliser systématiquement l'embryotomie, laquelle devint sous ces cieux incléments "une véritable boucherie". En Allemagne, où le Catholicisme avait mieux résisté, les avis furent partagés. Quant à la très catholique France, elle avait longtemps condamné l'embryotomie et les théologiens regrettaient que les médecins français du XIXe siècle n'aient pas été unanimes à ce sujet.
    • Lorsque au début des années 1960 Louis Portes donna à l'édition les conférences et articles qu'il présentait comme la Recherche d'une éthique médicale , il mit en tête de l'ouvrage, un discours prononcé en 1942, qui assimilait à l'embryotomie, l'avortement, même thérapeutique, la contraception, une sexualité volontairement inféconde, et même tout ce qui, dans la société française, s'opposait à une politique nataliste.

     


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